7 trường hợp cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông tin, Điều 54 Nghị định số 188 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), trong đó quy định có 7 trường hợp người tham gia BHYT được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng BHYT theo quy định của pháp luật.
Ảnh: Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Trước đó, cơ quan bảo hiểm xã hội cho biết, từ ngày 1/7/2026, một số quy định mới về BHYT chính thức được triển khai, tiếp tục hoàn thiện chính sách theo hướng lấy người dân làm trung tâm.
Các quy định mới không chỉ mở rộng quyền lợi khám, chữa bệnh mà còn tạo thuận lợi trong tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách và chăm sóc sức khỏe Nhân dân.
Mở rộng quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT
Một trong những nội dung được người dân quan tâm nhất là những thay đổi liên quan đến quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT khi đi khám không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
Trước đây, đối với nhiều trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú không đúng tuyến tại các cơ sở tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương, người tham gia BHYT chỉ được quỹ BHYT thanh toán khi thuộc một số nhóm bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh cần điều trị chuyên sâu theo quy định của Bộ Y tế. Đối với các trường hợp còn lại, người bệnh phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.
Từ ngày 01/7/2026, quyền lợi này được mở rộng theo hướng có lợi hơn cho người tham gia BHYT. Cụ thể, ngoài việc tiếp tục được hưởng 100% mức hưởng BHYT đối với các bệnh thuộc danh mục bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần điều trị chuyên sâu theo quy định của Bộ Y tế, người tham gia BHYT còn được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với một số trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu theo quy định.
Ảnh: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Tạo thuận lợi hơn cho người tham gia BHYT trong quá trình khám, chữa bệnh
Bên cạnh việc mở rộng quyền lợi, các quy định có hiệu lực từ ngày 01/7/2026 tiếp tục hướng tới mục tiêu cải cách thủ tục hành chính, giảm thời gian thực hiện thủ tục và nâng cao trải nghiệm của người dân khi sử dụng thẻ BHYT.
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã bổ sung nhiều quy định liên quan đến chuyển đổi số, ứng dụng công nghệ thông tin và chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực BHYT. Đây là nền tảng pháp lý quan trọng để ngành BHXH Việt Nam và ngành Y tế tiếp tục đẩy mạnh chuyển đổi số trong tổ chức thực hiện chính sách.
Những năm qua, BHXH Việt Nam đã tích cực phối hợp với Bộ Y tế, Bộ Công an và các cơ quan liên quan triển khai đồng bộ nhiều giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin. Việc sử dụng căn cước công dân gắn chip, ứng dụng VNeID, ứng dụng VssID và hệ thống dữ liệu điện tử đã mang lại nhiều tiện ích cho người dân khi tham gia BHYT.
Hiện nay, người tham gia BHYT có thể sử dụng căn cước công dân gắn chip hoặc ứng dụng VNeID thay thế thẻ BHYT giấy khi đi khám, chữa bệnh. Việc xác thực thông tin được thực hiện nhanh chóng thông qua hệ thống kết nối dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh với cơ quan BHXH.
Điều này giúp giảm đáng kể thời gian làm thủ tục, hạn chế tình trạng người dân phải mang theo nhiều loại giấy tờ, đồng thời giảm áp lực cho bộ phận tiếp đón tại các cơ sở y tế.
Từ ngày 01/7/2026, việc ứng dụng dữ liệu điện tử trong khám, chữa bệnh BHYT tiếp tục được mở rộng và hoàn thiện. Đây là bước đi quan trọng hướng tới xây dựng môi trường khám, chữa bệnh không giấy tờ, tăng tính liên thông dữ liệu và nâng cao chất lượng phục vụ người dân.
Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh, việc khai thác dữ liệu điện tử giúp giảm khối lượng công việc hành chính, nâng cao hiệu quả quản lý hồ sơ bệnh án, tăng cường tính công khai, minh bạch trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Một nội dung khác được nhiều người dân quan tâm là việc điều chỉnh các ngưỡng xác định quyền lợi BHYT theo mức lương cơ sở mới.
Ảnh được hỗ trợ bởi AI.
Đối với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên, khi số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15,18 triệu đồng, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng đối với những lần khám, chữa bệnh tiếp theo trong năm theo quy định.
Ngoài ra, theo quy định hiện hành, trường hợp người bệnh được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, quỹ BHYT thanh toán chi phí thiết bị y tế với mức trần xác định theo mức lương cơ sở. Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng, tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được quỹ BHYT thanh toán tối đa là 113,85 triệu đồng.
Những quy định này góp phần bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT, nhất là đối với người mắc bệnh nặng, bệnh mạn tính hoặc phải điều trị dài ngày.
