TP.HCM sẽ tăng cường kiểm tra tình trạng người bệnh đi khám nhiều lần, nhiều cơ sở trong thời gian ngắn - Ảnh: THU HIẾN
UBND TP.HCM vừa có báo cáo về tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn TP.
Đối với tình hình ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, năm 2024 đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 185 cơ sở khám chữa bệnh; năm 2025 là 306 cơ sở; năm 2026 là 457 cơ sở y tế trên địa bàn, trong đó có 137 bệnh viện/viện, 139 phòng khám, 181 trạm y tế (bao gồm các trạm y tế và các y tế cơ quan).
Về công tác giám định, kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT, thực hiện dự toán chi khám chữa bệnh BHYT theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ, UBND TP đã chỉ đạo Bảo hiểm xã hội TP.HCM phối hợp Sở Y tế thường xuyên rà soát điều kiện, tiêu chuẩn của các cơ sở y tế để thực hiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT nhằm thuận lợi cho người tham gia BHYT.
Hằng năm, Bảo hiểm xã hội TP.HCM phối hợp Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu UBND TP.HCM chỉ đạo thực hiện dự toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ và phân bổ dự toán chi khám chữa bệnh BHYT đến từng cơ sở khám chữa bệnh, trong đó yêu cầu trách nhiệm của người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh trong quản lý, sử dụng nguồn kinh phí được giao.
Trong giai đoạn từ năm 2024 đến nay, chi phí khám chữa bệnh BHYT có xu hướng tăng và vượt dự toán chi khám chữa bệnh BHYT.
Cụ thể, năm 2024, chi phí khám chữa bệnh BHYT là 25.510 tỉ đồng (gồm chi nội tỉnh 13.310 tỉ đồng; ngoại tỉnh 12.200 tỉ đồng), tăng 12,5% so với năm 2023. Vượt dự kiến chi 1.923,4 tỉ đồng (tương đương 108,15% dự toán).
Năm 2025, phát sinh 34,11 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT (ngoại trú 31,73 triệu lượt, nội trú 2,38 triệu lượt), tăng 9,76% so với cùng kỳ năm trước; số tiền chi trong năm là 32.678 tỉ đồng, tăng 13,48% so cùng kỳ năm trước. Vượt dự kiến chi năm 2025 là 897 tỉ đồng (chiếm 2,8% dự toán).
Trong 5 tháng đầu năm 2026, quỹ BHYT đã chi 14.071 tỉ đồng cho 14 triệu lượt khám chữa bệnh, tương đương 44,7% dự toán cả năm.
Theo Bảo hiểm xã hội TP.HCM, việc chi phí thực hiện vượt so với dự toán do các nguyên nhân sau:
Quyền lợi của người có thẻ BHYT được mở rộng, đặc biệt là quy định xóa bỏ địa giới hành chính trong khám chữa bệnh BHYT theo quy định, góp phần gia tăng cơ hội người dân lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp điều kiện cư trú và đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh. Do vậy số lượng người bệnh từ các địa phương khác đến khám, điều trị tại thành phố có tăng cao, tạo áp lực khả năng cân đối chi khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn.
Sự tác động một phần khi Chính phủ điều chỉnh mức lương cơ sở lên 2.530.000 đồng/tháng (áp dụng từ ngày 1-7-2026), các cơ sở y tế phải điều chỉnh đơn giá nên gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Các cơ sở khám chữa bệnh đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách sang phục vụ người bệnh do đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh và tạo sự tin tưởng và thuận lợi cho người bệnh nên số lượng bệnh nhân gia tăng cao tại các đơn vị này và chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng tương ứng.
Để kiểm soát tình trạng gia tăng chi phí (cao hơn so với dự chi), tránh nguy cơ lạm dụng quỹ BHYT, Bảo hiểm xã hội TP.HCM đã phối hợp với Sở Y tế tham mưu UBND TP.HCM chỉ đạo triển khai một số giải pháp như sau:
- Tăng cường phân tích dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định BHYT để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường về chi phí khám chữa bệnh BHYT.
- Thực hiện giám định chuyên đề đối với các nhóm chi phí có nguy cơ cao như thuốc, vật tư y tế, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, phục hồi chức năng, y học cổ truyền và điều trị nội trú kéo dài ngày.
- Thường xuyên gửi cảnh báo đến các cơ sở khám chữa bệnh có mức gia tăng chi phí bất thường; cơ quan bảo hiểm xã hội phối hợp với Sở Y tế tổ chức làm việc, yêu cầu rà soát và chấn chỉnh kịp thời.
- Tăng cường kiểm tra tình trạng người bệnh đi khám nhiều lần, nhiều cơ sở trong thời gian ngắn; kiểm soát việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng bệnh lý.
